21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，对正跑道下降（虽然天气有雾，但机组上段还是看到了跑道）。飞机下降到600多米（修正海压高度）时进雾，通过最低下降高度440米时，飞机仍然在雾中，但机组并没有按规定将飞机改平，而是保持之前的下降梯度继续下降。

　　21时37分52秒，机长询问副驾驶：“高度怎么样了？”副驾驶报告：“1海里，320，刚好。”经事后调查，此时飞机实际距该机场1.6海里，高度335米，比标准进近垂直剖面低47米。

　　21时38分05秒～08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示：“50、40、30、20、10……”随后飞机擦树，触地失事。

　　这是某航空公司客机于夜间到一个实施非精密进近的机场着陆发生事故的片段回放。该飞机在离跑道约1.1公里处触地，发生了严重的飞行事故。

　　无线电提示成“耳旁风”

　　针对这起可控飞行撞地事故，在一次飞行员技术安全研讨会上，我说：“从整个进近过程来看，到了最低下降高度，没有看到跑道或者其他必须的目视参考应该复飞，最起码必须先将飞机改平，但机组并没有按规定做。到了触地前的最后50英尺（约15米），机组也没有实施复飞动作，甚至连本能拉杆减小下降率的‘条件反射’动作好像也没有。要知道，到了50英尺时，飞机不停地报告离地高度，声音清楚而洪亮。这样一来，我就有两个疑问：一是机组听到无线电报高度的声音了吗？二是如果听到了，机组为什么没有实施任何有效的防撞地动作？”

　　顿时，会场像水烧开了锅，分成了两派。说听到了的那一派却无法解释“离地高度如此低，还没有看到跑道，为什么不复飞”；说没有听到的那一派同样说不清“无线电报高度的声音如此之大，如此之清晰，机组又不是聋子，凭什么听不见”。

　　机组到底听到没有呢？副驾驶已经在失事的飞机上去世，而幸存的机长说，当时的情节，事后实在想不起来了。而我比较赞同部分飞行员的观点：机组很可能没有听到，或者耳朵听到了但还没有来得及经过大脑的思考。

　　现代飞机装备有两套无线电高度表。如果其中任何一部失效，工作中的无线电高度表的数据就会显示在两个主飞行显示器上。当飞机离地高度下降到50英尺之后，飞机无线电高度自动语音连续提示：“50、40、30、20、10……”

　　在正常情况下，当飞机下降到50英尺，正好是通过跑道入口时的高度，意味着飞机进入了跑道。飞行员目视跑道判断离地高度，再加上响亮的无线电高度自动语音提示，以辅助机组确定飞机离地的真实高度，从而做好着陆动作。在能见度低、跑道道面发暗、夜间或有雨、雾、雪的情况下，这种语音提示能够有效地避免因为判断不清离地高度，导致着陆操纵失误的局面。当然，这只是对心理状态正常的飞行机组来说的。

　　我反复听了该事故的舱音，发现从报“50”到“10”，也就不到3秒时间。而当报“10”时，飞机已经擦到树梢了。如此短暂的一刹那，对于专注此声音的人来说，肯定是如雷贯耳。但对于正处于高负荷状态下的机组来说，恐怕就成了“耳旁风”。

　　为了佐证我的观点，我走下讲台，突然举起手中的话筒，对着第一排一位飞行员的脑袋砸将下去（当然是模拟，快砸到他的头时，我的手停在了半空），同时大声问他：“1+1等于几？”他本能地抬手护着脑袋，非常惊恐地望着我，竟然没有听到我刚才问他的话。我转向大家：“刚才这一幕，各位想必都看到了吧？这说明了什么呢？”大家会心地点了点头。

　　高负荷下的飞行思维

　　我们撇开机组违规组织进近、违章向下穿过最低下降高度（MDA）继续实施进近着陆的严重问题不谈，而是重点探讨机组在此过程中所承受的心理负荷。

　　从该航班的进近过程来看，机组实际上知道自己的落地标准是能见度3.6公里。而在飞机还没有到达该机场之前，塔台已经告诉机组，机场的能见度只有2.8公里。在进近过程中，机组已经意识到能见度太差；飞机在五边进雾后，机长断开自动驾驶，人工操纵飞机进近，没有更多精力来全面照顾飞机的方向、位置和高度；雾中，飞机向下穿过MDA之后，机长再三问副驾驶高度是否合适……

　　机组特别是机长心里肯定明白，如此违章飞行，必将承担巨大的安全风险。随着高度的降低，机组所承受的心理负荷会越来越大，并陷入了“管道效应”的泥潭。此时，其理性思维和对处境的判断能力已经下降，脑海中恐怕只剩下期盼已久的“跑道”了。对突然冒出来的语音提示，机组的脑子还没来得及琢磨，或许也没有精力来琢磨，飞机就擦到树梢了。

　　这种高压紧急状态之下的飞行思维特点，不是一般人所能体会得到的。因为飞行员的思维活动一旦进入这根无形的“管道”，就会两眼紧盯前方，一心想着如何尽快落地。对于其他机组成员的提醒、外界参照物的刺激、机载仪表的综合信息或近地警告设备的声光警告等，飞行员常常视而不见，充耳不闻。所以，才会出现触地前50英尺之后，飞机无线电高度自动语音连续提示，而机组竟然无动于衷的奇怪现象。

　　在低能见度天气下实施非精密进近、着陆，对于按章飞行的机组来说，在控制飞机按照标准操作程序下降的同时，非常关注MDA。如果没有建立必要的目视参考，到达MDA高度时，就会将飞机改平，继续往前飞。如果到了复飞点，还不见目视参考，则必须加油门复飞。在整个进近着陆过程中，机组的心态是坦然的，心理压力虽然有一点，但并没有生死攸关的惊恐。因为飞行是井然有序的，安全是有保证的。

　　如果换成违规违章飞行，其境况则完全不同。正如上面所述的案例，首先是失去了MDA的保护，其状态类似“盲人骑瞎马，如临深渊”，在大雾中一步步扑向大地；其次是机组的心理负荷巨大，因为他们知道自己已经违章，而且没有看到跑道，高度越接近地面，心理压力越大；最后，机长使用人工飞行方式，没有精力来判断高度与距离是否匹配。如此违章飞行，必然会提前并加重“管道效应”对飞行安全的威胁，发生事故的可能性极大。

　　顺应“以人为本”

　　通过对该事故的剖析，笔者认为，除了遵章守纪外，还要了解飞行员自身的优劣，在飞行中顺应“以人为本”：

　　一是管理好宝贵的资源。预先准备，控制飞行过程，使用好飞行的常规技能。总是保留一些资源以应对意外事件，授权其他机组成员以减少机长的工作量。选择较低绩效但更安全的飞行方式，避免高绩效但无备用资源的“破釜沉舟”方式。

　　二是了解并尊重自己的能力极限。飞行员的最高境界是准确地知道自己的能力范围，并保持在这一范围内。找到资源消耗和绩效的最佳平衡点，尽力准确预测高风险的状况。

　　三是使用、信任职业安全网。检查单、标准操作程序、交叉检查、标准喊话、飞行简令和指令复诵，都是在几百万个小时的经验累积上建立起来的系统安全网，任何个人经历都无法与之相比。因此，它们是不可替代的安全向导，也是对飞行员自然认知的补充。

　　四是完善心理资源优化。笔者建议：充分利用航班飞行模式化、可重复的特点，将操纵飞行的动作程序化、标准化，反复练习，长期实践，形成稳定的“自动化操纵”技能；为避免心理资源浪费，进行注意力管理；根据预先掌握的资讯进行预估，制订并协同处置预案，以避免“措手不及”的危险局面出现；在地面准备方面，针对各种具体情况，预先制定应对措施，并确定实施这种紧急措施的具体数量界限标准；按照“八该一反对”的要求，一旦达到了“该”的数量界限，立马采取应急行动。